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HISTORIA CLINICA

Fecha.

1.- FICHA DE INDENTIFICACIÓN.

Nombre

Edad

Sexo

M

H

I

Empresa

Edo.Civil.

Soltero

Casado

Viudo

Divorciado

Otro

Escolaridad

Primaria

Secundaria

Preparatoria

Puesto

De Portal

Dirección

Colonia

Fecha Nacimiento

EXAMEN MEDICO DE

INGRESO

PERIODICO

Móvil

Correo electronico

2.- ANTECEDENTES LABORALES.

Edad de inicio de labores

14 años

15 años

16 años

17 años

18 años

19 años

20 años

21 años

Primer Empleo

ULTIMO EMPLEO.

PUESTO

AÑOS

MESES

3.- ENFERMEDADES DE SU FAMILIA

1.- CANCER

Si

No

8.- ENF. DEL HIGADO

SI

NO

2.- DIABETICOS

SI

NO

9.- SIDA

SI

NO

3.- OBESIDAD

SI

NO

10.-EPILEPTICOS

SI

NO

4.-CORAZÓN

SI

NO

11.- ENF. DE LA SANGRE

SI

NO

5.- HIPERTENSIVOS

SI

NO

12.- ENF MENTALES

SI

NO

6.- RIÑONES

SI

NO

13.- COVID

SI

NO

7.- TUBERCULOSIS

SI

NO

4.- HISTORIA FAMILIAR.

Edad Padre

Edo de salud del padre

Edad a su muerte

Causa de Muerte

Edad Madre

Edo de Salud Madre

Edad a su muerte

Causa de muerte

Hermanos Vivos

Hermanos muertos

Edad conyugue

Estado de salud Conyugue

Hijos vivos

Hijos Muertos

5. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS.

1.- CARDIOLÓGICOS

SI

NO

8.- TRAUMÁTICOS

SI

NO

2.- HIPERTENSIVOS

SI

NO

9.- REUMÁTICOS

SI

NO

3.- DIABÉTICOS

SI

NO

10.- QUIRÚRGICOS

SI

NO

4.- RESPIRATORIOS

SI

NO

11.- EPILÉPTICOS

SI

NO

5.- DIGESTIVOS

SI

NO

12.- LUÉTICOS

SI

NO

6.- RENALES

SI

NO

13.- LUMBALGIAS

SI

NO

7.- NEOPLASTICOS

SI

NO

14.- OTRA ENFERMEDAD

SI

NO

ESPECIFIQUE

5.1 SALUD INTEGRAL.

1.- DIFICULTAD PARA DORMIR

SI

NO

9.- IRRITABILIDAD, DESALIENTO, IMPACIENCIA

SI

NO

2.- GASTRITIS, AUMENTO O DISMINUCIÓN DE APETIVO

SI

NO

10.- DIFICULTAD PARA TRABAJAR BAJO PRESION

SI

NO

3.- DESPIERTA Y SIENTE QUE NO DESCANSA

SI

NO

11.- DIFICULTAD EN SUS RELACIONES PERSONALES

SI

NO

4.- DOLOR DE ESPALDA Y/O CINTURA

SI

NO

12.- USO DE TRANQUILIZANTES O ANTIDEPRESIVOS

SI

NO

5.- DOLOR DE CABEZA Y/O NUCA

SI

NO

13.- AUMENTO DE CONSUMO DE CAFE

SI

NO

6.- ASTENIA Y/O ADINAMIA

SI

NO

14.- MOMENTOS DE ANSIEDAD

SI

NO

7.- DIFICULTAD DE CONCENTRACIÓN

SI

NO

15.- VARIACION DE PESO

SI

NO

8.- EL RUIDO ALTESA SU ESTADO DE ANIMO

SI

NO

16.- PRACTICA ALGUN DEPORTE

SI

NO

CUAL:

6.-ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS.

TABAQUISMO

SI

NO

ESPECIFIQUE

ALCOHOLISMO

SI

NO

ESPECIFIQUE

TOXICOMANIAS

SI

NO

ESPECIFIQUE

ADICCION A DROGAS

SI

NO

ESPECIFIQUE

GINE-OBSTETRICOS

NA

SI

MENARQUÍA

RITMO

F.U.M.

METODO ANTICONCEPTIVO

EMBARAZO

G

P

C

A

ENF. PECHO/OVARIOS/MATRIZ

antecedentes medicos laborales

NIEGA ACCIDENTES LABORALES

SI

NO

¿HA ESTADO INCAPACITADO X MAS DE 30 DIAS?

SI

NO

¿ACTUALMENTE PADECE ALGUNA ENFERMEDAD?

SI

NO

ACTUALMENTE ESTA SUJETO A TRATAMIENTO MEDICO

SI

NO

MANO DOMINANTE

IZQUIERDA

DERECHA

FIRMA DE EXAMINADO

FOTOGRAFIA

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