Bienvenido a nuestro formulario de Registro.

HISTORIA CLINICA

Fecha de registro

1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN

2.- ANTECEDENTES LABORALES.

3. ENFERMEDADES DE SU FAMILIA

4. Historia familiar

Datos de padres, cónyuge e hijos. Las dos columnas de padre y madre están alineadas; abajo, hermanos y descendencia en rejilla de dos columnas.

Padre

Madre

5. Antecedentes personales patológicos

Marque Sí o No para cada antecedente. Use ambas columnas: izquierda 1–7, derecha 8–14.

5.1 Salud integral

Indique si ha presentado alguno de estos síntomas o situaciones.

6. Antecedentes personales no patológicos

Hábitos y antecedentes. Marque Sí o No; si aplica, complete el campo de especificación debajo de cada ítem.

Gineco-obstétricos

Laboral y estado actual

Firme aquí con su dedo o stylus
Enviar